丘福隆博士專欄
機制與制度：普悠瑪號慘劇的教訓 丘福隆博士 撰作
高聳臃長的列車，在轉彎時會產生巨大的離心力。此時，若僅靠低矮瘦細的彎型鐵軌所產生的反離心力來維持平衡，則列車務必減速慢行以減少離心力，並讓所有列車車廂同時產生反離心力，從而發揮最大的安全效應。若不然，在超速情形下，一旦車頭廂單獨產生的反離心力不足以維持平衡，它將以斜側方式飛離軌道，整條列車亦將隨之翻覆。
這次災難，雖然車頭速度最快，但因已經翻倒脫列釋出能量，且無迎頭撞擊，故列車司機僥倖存活。次節車廂翻落位移最大，災情慘重。隨後車廂因翻覆與追撞，亦受重創。末節車廂因情況單純，故較幸運。
普悠瑪列車在彎道時有傾斜機制，可提高行車安全速度，但肇事彎道處限速65公里，超高時速140公里絕對出事。至於列車自動防護系統（ATP），其目的在確保安全車速與安全行車距離。
根據列車司機向檢方陳述，列車到宜蘭大溪站時感覺列車加速異常，因而關閉ATP，爾後未再開啟。是否處理得當有待調查。記錄上，列車於16:42抵達羅東，上下旅客正常運作。發車後約兩分鐘時速即飆高至140公里，於16:48通過新馬站時發生出軌翻車慘劇。
逆向思考有助於追查真相。首先，造成超速只有三種可能。（一）機器故障使列車失控超速。（二）人為操作使列車加速。（三）機器故障與不當超速操作同時發生。
其次，通聯記錄顯示，列車經過羅東後，司機一路與調度員討論動力不足問題。在加上行程已慢15分鐘，司機有趕點的壓力，人為操作失誤或疏忽使列車超速極為可能。
再者，臨時由二線調派來的司機，肇事前43分鐘不斷通話，忙於交換意見以排除故障，不但未重啟ATP，而且剎那間車速超高且彎道突現眼前，當然應變不及。
確實，資格老不見得做得對、做得好，第一線熟手作業往往比較從容上道。茲舉一例：作者曾經為公司研發新產品並寫下符合美國「食品藥物管理署」規範要求的生產流程。數月後，偶然一時倦於行政工作，漫步到生產線上串門打工，希望藉此鬆弛精神。豈知沒多久便被領班趕了出來，理由是「不守規矩，擾亂品管」。情商之下，他們只肯讓我倒垃圾。嘿，這下可好，倒垃圾竟然使我獲得生產績效、出貨品質、是否浪費、誰最偷懶、做的與寫的有何落差等重要資料。
關於責任承擔與歸屬，應依事故發生流程考量。發車前，機器故障的責任在上班次操作組員或維修保養團隊。發車後，若發現功能異常或機器故障，司機必須通報控制中心與檢修人員，並配合指令調整作業；但因無修復器械之訓練與要求，故不應負與器械修復有關之責。又若故障未排除仍繼續行車，相關責任當屬管控調度人員。
一份意外驚喜或一通緊急電話，可使人把自己鎖在門外或燒壞一道菜。要增加系統的安全，必須建立機制；要執行大規模的機制，則須依賴制度。ATP、TCMS（遠端監控系統、SOP（基本作業規範）等都屬於機制。欲使這些機制在鐵路業界充分發揮功效，必須靠公平合理的制度。目前臺鐵制度崩壞，致使司機開不該開的故障列車，求救無援顧此失彼，直到大禍釀成。
臺鐵缺人、缺錢、賠本不能漲價、政治凌駕專業、頻增停靠站使車速變慢、民眾要求車速加快又準點等等，面臨的挑戰沉重如山。在這種情況下，唯一不費錢又立即可行的解套辦法為「減速」。
歷此大難，痛定思痛，民眾已不敢一味的追求速度。有關當局應藉此切入，在關鍵點確實要求減速以策安全，並同時進行必要的機制建立與制度改善。
2018年10月26日於洛杉磯 丘福隆 撰作